caso 2

1.

En relación a las imágenes aportadas, se observa:

Delante del cuadro, se realiza como primera prueba de imagen en urgencias una radiografía simple de tobillo en proyección lateral (A) y antero-posterior (B).

2.

En relación a las imágenes aportadas se observa:

Dada la clínica de dolor mecánico y frente a un primer estudio de imagen no concluyente, se da el alta al paciente y se cita para control ambulatorio. El médico de familia solicita estudio analítico con parámetros reumatológicos (FR, VSG y PCR) que resultan negativos y lo deriva al traumatólogo. Este solicita estudio RM de tobillo para descartar lesión osteocondral.

Durante el tiempo de espera de realización de estudio RM del pie, el paciente reacude a urgencias con clínica de lumbalgia mecánica de días de evolución. A la exploración física, objetivan contractura muscular paravertebral más marcada en lado derecho. Se tramita el alta con orientación de hernia lumbar y se indica estudio RM lumbar.

5 días después el paciente acude, de nuevo, al médico de familia refiriendo no mejoría del dolor tras tratamiento pautado. Se solicitan radiografías lumbo-sacras frente (A) y perfil (B):

3.

El internista, que estudia el paciente por elevación de las fosfatasas alcalinas de un año de evolución, valora el estudio radiográfico como negativo y realiza una anamnesis más detallada. La historia clínica revela que el paciente es natural de Pakistán y que lleva 15 años en España trabajando de taxista. En sus antecedentes familiares destaca que su padre, madre y hermano menor son diabéticos insulino-dependientes. Tras la anamnesis, solicita una ecografía abdominal, unas radiografías de tórax anteroposterior y lateral y amplía el estudio de columna con radiografías de columna dorsal en proyecciones anteroposterior (A) y lateral (B).

4.

Tras observar los hallazgos mostrados en las imágenes anteriores, se demuestra:

El internista vuelve a ver el paciente con el resultado de las pruebas solicitadas (excepto la RM de tobillo que está programada en aproximadamente un mes) y revalora al paciente, que refiere aparición de dolor en parrilla costal derecha baja, que aumenta con la presión y el decúbito. No refiere fiebre, ni clínica sistémica, ni pérdida de apetito o peso.

Delante la extensión de los dolores, solicita gammagrafía ósea.

5.

En los cortes de RM aportados se identifica:

Finalmente, el paciente se somete a estudio de RM de tobillo (A: sagital T1, B: coronal DP SPIR, C: sagital STIR):

6.

En la analítica del paciente destacaba una elevación moderada de fosfatasas alcalinas (250 UI/L VN: 40-129 UI/L) con vitamina D en depleción extrema (7 ng/ml; VN 30-150 ng/ml) con tendencia a hipofosforemia (2.4 mg/dL ; VN 2.5-4.8 mg/dL).

Los parámetros analíticos, conjuntamente con los hallazgos radiológicos y gammagráficos aportados sugieren el diagnóstico de osteomalacia y una fractura ósea por insuficiencia en el plano fisario distal de la tibia.