Caso clínico 12 Diciembre 2016


Mujer de 43 años con dolor y rigidez en muñeca derecha que acude por sospecha de tendinitis de De Quervain.
Sus únicos antecedentes conocidos son un síndrome depresivo y trastorno por abuso de alcohol.
En la exploración física presenta dolor radiocarpiano inespecífico.
Se solicita estudio radiológico convencional como primera prueba de imagen.

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1.

¿Qué hallazgo radiológico observa en este estudio?

Ilustración 1-AP y lateral muñeca D

 
 
 
 
 

2.

Frente a este hallazgo morfológico su sospecha diagnóstica es:

 
 
 
 
 

3.

La osteonecrosis del semilunar o enfermedad de Kienböck (en honor a Robert Kienböck, radiólogo austríaco, quien en 1910 describió los hallazgos morfológicos de esta entidad) es más frecuente en la mano dominante de los varones de 20-40 años.
En las mujeres se suele presentar a una edad más avanzada y no muestra preferencia por la extremidad dominante. Su etiopatogenia suele relacionarse con micro traumatismos de repetición o sobrecarga mecánica mantenida sobre el semilunar, siendo factores de riesgo en su aparición una varianza cubital negativa, una morfología cuadrada o rectangular del semilunar (tipos I y II de Antuña Zapico) y la escasa colateralidad vascular.

Ilustración 2- Esquema de morfologías del semilunar según Antuña Zapico

Los hallazgos radiográficos difieren en función del estado evolutivo. En una fase inicial se observa esclerosis; en fases más avanzadas aplanamiento del semilunar, rotación del escafoides y migración proximal del hueso grande. La fragmentación del semilunar y los cambios degenerativos se observan en la fase final de esta entidad.

4.

Los hallazgos morfológicos descritos motivaron la realización de la RM que mostramos a continuación

Ilustración 2- Esquema de morfologías del semilunar según Antuña Zapico

¿Qué hallazgo observamos en las imágenes RM presentadas?

 
 
 
 
 

5.

De acuerdo a la clasificación de Litchman, se trata de una necrosis del semilunar, ¿de qué grado?

 
 
 
 
 

6.

La clasificación de Stahl (1947), modificada por Litchman en 1977, estadifica la enfermedad de Kienböck en estadios según los hallazgos observados en radiografía simple:

  • Estadio I: Radiografía sin alteraciones
  • Estadio II: Esclerosis del semilunar.
  • Estadio III: Colapso y fragmentación del semilunar.
  • IIIa : Sin rotación del escafoides (ángulo escafo-lunar <60º).
  • IIIB: Con rotación del escafoides (ángulo escafo-lunar >60º).
  • Estadio IV: Colapso y fragmentación del semilunar con cambios degenerativos articulares.

Los hallazgos RM también variarán en función del estadio evolutivo de la enfermedad, siendo el método más sensible para detectar estadíos precoces de la misma.
El estadio I mostrará una morfología normal con hiperseñal T2 en semilunar fruto del edema existente. Del estadio II en adelante, además de los cambios morfológicos descritos en la clasificación de Litchman presentará una hiposeñal T1 y una señal T2 variable en función del balance entre edema (hiperseñal T2) y la esclerosis (hiposeñal T2) presentes.
Así pues la ventaja de la RM sin contraste respecto a la rX y la TC radica principalmente en su capacidad para detectar el edema relacionado con los estadios precoces de la enfermedad de Kienböck, cuando todavía no existen cambios morfológicos.

Por otro lado Schmitt et al. en 1997 plantearon el papel de la RM con gadolinio en la estadificación funcional de la necrosis del semilunar. En estadio I se observa un realce homogéneo, mientras que en estadio II este sería parcheado y en estadio III ya debería estar ausente.

7.

Antes de la introducción de la RM la gammagrafía ósea era considerada de elección en su diagnóstico precoz.

Ilustración 4- Gammagrafía ósea de muñecas. Imágenes palmar precoz y tardía y dorsal tardía.

¿En la gammagrafía ósea anterior, correspondiente a un paciente con enfermedad de Kienböck, que hallazgos observamos?

 
 
 
 
 

8.

La imagen anterior ilustra los hallazgos típicos de la enfermedad de Kienböck en gammagrafía ósea: una fase vascular/precoz negativa y una fase tardía con captación habitualmente intensa de radiotrazador en la región de semilunar, asociando o no hallazgos de etiología artrodegenerativa en función de su estado evolutivo.


Question 1 of 8

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