CASO 12 - SERME

1.

El paciente no presenta antecedentes relevantes salvo meniscectomía parcial interna y externa.

El traumatólogo solicita analítica que muestra una moderada anemia y leucocitopenia, siendo el resto normal.

Es tratado con inmovilización y analgesia y se solicita estudio radiológico convencional que mostramos a continuación.

En relación con los hallazgos en la radiología convencional diga cual de las siguientes afirmaciones es falsa:

Se objetivan signos de condrocalcinosis.

Se observa un patrón difuso de pérdida de la densidad ósea en la tibia y el fémur con aparente engrosamiento trabecular, fundamentalmente en el fémur distal.

Se observa una lesión epifisaria tibial proximal de semiología dudosa.

Se observa una reacción perióstica tibial maligna.

Existe un marcado derrame articular.

2.

La analítica arroja como resultados relevantes una marcada hipofosfatemia y una fosfatasa alcalina elevada. Dados los hallazgos radiológico, la clínica y el resultado de la analítica se solicita TC de ambas rodillas a la sección de radiología musculoesquelética. En los siguiente vídeos tomados en los planos coronal y axial se muestra la TC de la rodilla derecha. La Rx de la rodilla izquierda resulta normal a excepción de un moderado derrame articular.

En relación con las imágenes del TC diga cual de las siguientes afirmaciones es falsa:

Se observan depósitos de pirofosfato cálcico en cartílago articular, ligamentos, cápsula, meniscos y algunos tendones.

Se observa una marcada osteopenia parcheada y difusa, patológica, con pérdida de la densidad ósea, aumento del tamaño de los espacios medulares y engrosamiento de la trabeculación ósea en la diáfisis del fémur, región diafiso-metafisaria y diafisaria de la tibia y en la cabeza del peroné.

Se observa un área correspondiente a una lesión de “Looser-Milkman” no visible en la radiología convencional.

Se observa una lesión tibial proximal lateral de semiología maligna.

Se observa lipohemartros y un trazo de fractura.

3.

Ante los hallazgos de la TC y la aparente ausencia de correlación entre la Rx y la TC se revisan ambos métodos de imagen. En relación con esta revisión y los posibles diagnósticos señale, de entre los siguientes, el análisis que resulta erróneo, teniendo en cuenta la siguiente imagen coronal seleccionada del TC:

La severa osteopenia difusa, de aspecto patológico, con engrosamiento trabecular y áreas de esclerosis y/remodelación ósea en algunas regiones, es sugestiva de osteomalacia.

La condrocalcinosis no justifica el amplio espectro lesional visible en las pruebas de imagen.

La esclerosis ósea en la tibia posterior junto con la osteomalacia sugiere que la fractura es patológica (lesión de “Looser-Milkman”), todos ellos hallazgos que justificarían la presencia de lipohemartros en un paciente sin traumatismo importante.

Hay que descartar una osteodistrofia por enfermedad carencial (hipovitaminosis) o hepática.

La melorreostosis es una opción diagnóstica a tener en cuenta.

4.

Ante la dificultad de acotar diagnósticos y las incongruencias entre ambas pruebas de imagen se solicita RM de la rodilla que pasamos a mostrar en videos tomados en los tres planos:

En referencia a la RM diga cual de las siguientes es falsa:

Se observan múltiples infartos óseos.

Se observa un patrón medular moteado-permeativo y difuso en RM que se corresponde con las aparentes áreas de atenuación ósea de la TC.

Se observan marcados cambios inflamatorios interfasciales, intramusculares y subcutáneos difusos así como derrame articular y un patrón muscular difuso de denervación subaguda.

Se observa una lesión mal definida de límites geográficos en la tibia proximal lateral, sin clara correlación en el estudio de TC.

Se observa un área mal definida de límites imprecisos similar a la descrita en el punto anterior a nivel del área de esclerosis y del trazo de fractura tibial posterior visible en la TC.

5.

Les mostramos a continuación varias imágenes seleccionadas que pueden ayudarle a establecer el diagnóstico.

En cual de los siguientes diagnósticos no pensaría teniendo en cuenta los hallazgos encontrados en las pruebas de imagen?

Osteomalacia.

Mieloma osteoesclerótico con “Síndrome POEMS” asociado.

Osteopoiquilosis.

Osteodistrofia por déficit de vitamina D.

Infartos óseos múltiples en el contexto de enfermedad de Caisson.

Linfoma.

Mieloma.

Osteomalacia tumoral.

Mielofibrosis.

Metástasis osteoesclerosa.

Osteodistrofia por déficit de vitamina D.

Osteítis fibrosa quística asociado a hiperparatiroidismo secundario.

Afectación ósea en el contexto de una enfermedad metabólica hepática.

Fractura por insuficiencia con lipohemartros.

A la exploración presenta marcados cambios inflamatorios en la rodilla y abundante derrame articular. Se observa un discreto derrame articular en tobillos, rodilla contralateral y muñecas. No se pueden realizar maniobras exploratorias por el importante dolor y la limitación funcional.

En relación con los hallazgos en la radiología convencional diga cual de las siguientes afirmaciones es falsa:

En relación con las imágenes del TC diga cual de las siguientes afirmaciones es falsa:

En referencia a la RM diga cual de las siguientes es falsa:

En cual de los siguientes diagnósticos no pensaría teniendo en cuenta los hallazgos encontrados en las pruebas de imagen?